Formulier

Rudra Care

Aanmelding en informatie

Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor zorg van Rudra Care of meer informatie aanvragen.

Wij nemen binnen 24 uur contact met u op.

Velden met een * zijn verplicht

gewenste zorg

Voor- en achternaam*

Email*

Submitting Form...

There was an error with your submission. Please try again.

Thank you for submitting your query. One of our representatives will be in touch with you shortly.

Opmerkingen

Verblijf in een instelling (zorg in Natura)

Volledig Pakket Thuis (in de eigen woning)

Modulair Pakket Thuis (in de eigen woning)

Persoons gebonden budget (PGB)

Mevrouw

De heer

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Burgerservicenummer (BSN)

Verzekeringsnummer

Telefoonnummer huisarts

Verzekeraar

Naam huisarts

Gewenste startdatum zorg

Aantal uur per week

Voorkeur dagdeel

Nee

aanhef

Indicatie voor zorg aanwezig *

Rudra Care bv

Hommerter Allee 92 B

6436 AN Amstenrade

Kantoor nummer 4

KvK nummer 84752491

Email: rudracare@outlook.com

Mob. Nummer 06-57869669